Assurance de base et complémentaire. Premier objectif en la matière : construire un vrai remboursement à 100 %. Cela implique que toute la population bénéficie d’une couverture complémentaire. Il faut donc lever cet obstacle financier. Aujourd’hui, la majorité des salariés paient la totalité de leur cotisation complémentaire. La Mutualité propose par exemple une aide fiscale sous forme d’un crédit d’impôt.
Pour la CFDT, tous les biens et services indispensables doivent être remboursés à 100 % en associant l’assurance obligatoire et les complémentaires. Ce serait une erreur d’établir une ligne de par-tage qui verrait la Sécurité sociale prendre entièrement en charge ces soins, laissant aux complémentaires le remboursement des soins considérés comme moins utiles. Cela reviendrait à entériner la séparation entre « gros » et « petits » risques.
L’État et l’Assurance maladie. Le rôle de l’État dans la politique de santé est évidemment prépondérant. Il doit garantir l’universalité de l’accès aux soins, promulguer les règles éthiques et scientifiques et décider des biens et services que la collectivité prend en charge. Mais l’Assurance maladie, associée aux complémentaires, a vocation à gérer l’ensemble du risque maladie, c’est-à-dire non seulement le curatif mais aussi la prévention. Dans ce cas, l’État délègue les remboursements mais également la négociation des conventions avec les professions de santé. Dans ce scénario, l’Assurance maladie doit aussi faire des propositions pour équilibrer son budget.
L’État doit donc laisser une importante marge de manoeuvre à la société civile dans la gestion des régimes. Il fixe les grandes orientations de la politique de santé, à charge pour l’Assurance maladie de la mettre en oeuvre et de négocier avec les professions de santé. Cette vision implique un changement de statut des caisses, en particulier de la Cnam.
La dimension territoriale. Serpent de mer de la nouvelle gouvernance, la décentralisation de la politique de soins soulève de nombreuses craintes, justifiées si l’on ne prend pas garde au contenu que l’on donne à ce terme. Plusieurs pièges sont à éviter. Une simple déconcentration ne donne pas d’espace de négociation suffisant aux partenaires sociaux. Cette déconcentration s’est traduite depuis quelques années par la création de toute une série d’instances, que ce soit les Agences régionales d’hospitalisation, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire ou les Conférences régionales de santé. Cependant, la décentralisation totale de la gestion du système de santé n’est pas souhaitable, car elle instaurerait des cotisations et des prestations différentes selon les régions et abandonnerait ainsi le principe d’universalité.
Le niveau régional est pourtant le meilleur échelon pour une gestion pertinente du système de soins, pour intervenir dans le domaine de la prévention, des réseaux de soins et dans une application régionale des accords conventionnels. Les Conseils régionaux de santé, créés par la loi Kouchner de mars 2002, regroupent tous les acteurs en matière de santé. Cette instance pourrait être le lieu pertinent de cohésion et de coordination entre ces acteurs.
Restructurer l’Assurance maladie. L’Assurance maladie s’est également donné pour objectif de simplifier l’organisation de son réseau. Entre les CPAM, les Cram et les Urcam, les missions ne sont pas clairement définies. Le régime général ne possède pas d’autorité unique sur le plan régional. Sa création est à présent envisagée, ce qui dynamiserait le réseau de proximité que sont les CPAM et améliorerait ainsi le service rendu aux assurés sociaux et aux professionnels de santé.n
Décryptage : les relations entre l’État et la Cnam au rapport
Rolande Ruellan, conseiller à la Cour des comptes, a rendu son rapport sur les relations entre l’État et l’Assurance maladie en début d’année. Il s’agissait d’établir un état des lieux, chaque organisation présentant son propre constat, et non de définir des propositions. La place de l’État a été considérée comme essentielle par tous les participants, avec quelques nuances sur son implication, jugée soit trop prégnante, soit trop faible. Le groupe a demandé un Parlement décideur qui fixe et respecte les règles du jeu, moins interventionniste et plus r esponsable. La complémentarité entre les différents acteurs a été largement affirmée. Le débat sur la régionalisation a permis de pointer les problèmes et les besoins qu’elle induit, mais pas de dégager un consensus sur les solutions à adopter.